今天门诊时看到一个病人,再次让我有了想写基因检测这个话题基因检测,一方面被一些医生吐槽说不需要查、没有临床意义,却仍然在给患者开展着基因检测;同时患者们一边交钱去做了基因检测,一边吐槽着医生不看基因检测结果……这是一项比较昂贵的自费项目,对于肿瘤患者来说确实是一个不小的负担。到底是否值得做检测呢?这是一个很好的问题。回答这个问题前我先举例两个我在门诊遇到的病人吧A病人,卵巢癌患者,是从外地某大医院手术、化疗后回到南京的,因某种原因找到了我。治疗结束后不到半年又出问题了,病人很苦恼、也不再想治疗了。用她的话来说:我很积极治疗了、做了手术、做了化疗,化疗结束后也用了维持治疗。这么快就复发了,我不想再受罪了。她开始都拒绝她的家人来医院,她的家人不放弃她,带着所有的资料来门诊找我。第一次来,他们连基因检测的报告都没有带来。再我要求看这个结果时,患者家属说了句:我们做了检测,医生没看。这个需要看吗?我回了他一句:你花了那么多钱,报告都不用看,那干吗要做呢?!这个报告在复发的时候还是有一定的参考意义的,有时候能给患者提供一个个体化的治疗方案也很幸运,她的基因检测报告和免疫组化结果都提示了一个靶向药可以有效。上周患者完成了复发后的化疗,结疗评估效果明显。这就是根据基因检测结果带来的益处,给患者进行的个体化治疗。B患者,是今天来门诊的患者,我拒绝了再收治她。拒绝的原因有很多,不是因为九月份她来我院门诊就诊后她选择了别的主任(别的主任确实各项头衔都比我多,她们的选择也是有理由的)。最重要的是因为她所接受的检测和治疗已经限制了我后续的工作。这就不得不说她的基因检测了她是一个子宫平滑肌肉瘤。在她的初治疗中有一些让人不放心的治疗,比如腹腔镜下肉瘤的剥除,这都是种植的风险。对于这样高危难治的子宫平滑肌肉瘤的患者也是建议做基因检测的,因为有少数病人存在某个基因突变而有它独特的靶向药。可这个病人拿来的基因检测报告,所做的项目就是妇科最常见的卵巢上皮性癌的检测项目。我看了很久,不知道该如何和患者沟通[允悲]她刚完成的两个疗程的化疗效果不好,两个月已经又有肿瘤了。对于这个患者,她花钱做的检测显然……我的语文水平不好,记不得原句是什么了,只记得古文的意思:一个器是否好,关键是在什么人手里如何去使用。不能简而言之说它到底好不好。也希望更多的医生能够理解基因检测、很好的使用这个手段来给患者更好的治疗方法🙏
我们一直在谈卵巢癌的规范化治疗及现在的全程化管理。然而因为诸多原因患者有时候选择了非专业性的治疗,在她及家属们觉得病情不好再转而到肿瘤医院咨询或者是希望获得更好的治疗。这种情况可以说在每一次的专家门诊时都会遇到,很普遍存在。现在我想说的是,这靶向药物维持治疗进入医保报销范围这个时代下,提醒大家一件事:如此的治疗可能是既让病人受苦了,又要浪费钱了 看到图片提示了吗?所有享受医保报销政策的复发卵巢癌服用PARPi药物必须是铂敏感复发卵巢癌患者。 我继续举例解释一下这个政策吧 如果一个卵巢癌复发了,敏感性复发,在A处治疗,经过一系列的治疗发现病情控制不了,再转到我这里治疗,这时候诊断就是“卵巢癌复发治疗未控”,然后根据病情选择方案,即使继续选择了合适剂量的铂治疗有效控制了病情,达CR或PR;即使基因检测是BRCA1/2阳性,根据目前的政策服用PARPi药物都必须是自费。 这样的病人在临床上是存在的,在我目前诊治刚结束的一位患者就是如此,她是卵巢癌复发外院治疗后转到我这里治疗,满腹腔肿瘤及腹水、肿瘤指标高,经过多美素+铂方案治疗后病情控制很好,BRCA2阳性,现在维持治疗审核只能是自费服用(后续有时间我会分享上传她的病历)。 对于这样的患者、复发外院治疗未控的,我为什么会仍然选择含铂的治疗方案并在临床中看到明显疗效的呢?原因主要是分析既往治疗认为存在化疗方案的选择及药物剂量等方面可能存在一些不满意的地方,因此可能足剂量选择有效。 所以说选择专业的治疗在现在医保政策下是非常重要的
伴随医保药品目录的公布和抗肿瘤药物的降价,PD-1单抗再次成为民生关注的热点。在门诊中经常会遇到妇科肿瘤病人咨询是否使用PD-1的治疗,那么我们今天也来谈一下吧 PD-1治疗的适应哪些妇科肿瘤病目前免疫治疗在国内外获批的适应症主要有驱动基因阴性的肺癌、肝细胞癌、晚期肾细胞癌、宫颈癌、伴有MSI-H或dMMR的转移性结直肠癌、膀胱癌和尿路上皮癌、恶性黑色素瘤、胃和食管-胃结合部癌及乳腺癌等。 从这个获批的适应症中可以看到,目前妇科肿瘤中PD-1临床研究被证明有效的主要是宫颈癌。 另外,在免疫治疗前应先接受生物标记物检测,筛选更适合免疫治疗的患者。一般PD-L1表达高,TMB肿瘤负荷大的或者MSI-H的患者,使用PD-(L)1单抗疗效越高。因此对于TMB肿瘤负荷大的或者MSI-H的子宫内膜癌患者也是适合使用的。 而对于卵巢癌来说,目前检测结果显示卵巢癌患者很少有TMB肿瘤负荷大、MSI-H的比例也是非常少的。现在的临床实验也没有明显获益的结果。 采用PD-1治疗前需要做基因检测吗?因为基因检测的费用是自费,所以经常有病人觉得检测可以不做。 然而这是大错特错的 越来越多的证据表明,部分患者接受免疫疗法后,不仅未获益,肿瘤反而越长越大,甚至导致生存期缩短,该现象被称为超进展(HRD)。据报道,“超进展”现象在现有的抗肿瘤治疗临床统计中,几乎覆盖了所有癌种。 最近的研究表明,在不同的癌症类型中,使用PD-1/PD-L1抑制剂的患者HPD的发生率存在差异(非小细胞肺癌患者为13.8%,胃癌患者为21.0%,头颈部癌患者为29.4%)。出现超进展的患者多伴有严重的生存质量下降和极差的预后;此外,由于超进展的出现,还会剥夺患者接受其他后续治疗的机会。所以超进展是免疫疗法不可忽略的风险。 引发免疫超进展的基因主要有:CDKN2A/B基因缺失及MDM2改变、DNMT3A突变患者易发生爆发式进展、11q13引起爆发进展等。 因此使用PD-1治疗前一定要做基因检测排除超进展基因 还有什么样的病人不能使用PD-1?免疫治疗的毒副反应主要是造成对器官的炎性反应,所以有以下情况都不建议使用PD-1: 1、本身患者有甲状腺功能低下、高血压、心脏病等基础病的患者就不适合使用免疫治疗; 2、在最容易出现免疫相关不良反应的器官存在基础病,如肺功能障碍、病毒性肝炎等合并症的患者,使用免疫治疗的风险相对来说也比较高,所以这一类患者在使用免疫治疗之前,一般都需要进行风险评估。如果高风险的患者,就不主张使用免疫治疗。 总结对PD-1单抗的热情高涨之余,更需要一些冷思考,选择合适的疾病、检测基因排除超进展可能、评估排除高风险患者,让免疫这把“利剑”更能精准抗癌。
宫颈癌放疗后部分患者会出现白带黄水样或带血丝、再次有异味、有同房后出血,这时候就要敲起警钟,一定要找有经验的医生去做妇科检查。 对于女性,尤其是宫颈癌放疗后的患者,由于放疗后阴道弹性差,特别抗拒做妇科检查。但是宫颈癌放疗后复发的早期阶段B超和CT等检查的检出率很低。所以一定要配合做妇科检查。 如果妇科检查发现肿瘤,进一步检查CT等排除远处的转移。如果确定诊断为中心性复发,那么及时做盆腔廓清术还能重新获得存活的可能。对于宫颈癌放疗后中心性复发,病情进展是很快的,等到有症状、疼痛严重时可能就丧失了治疗的机会。 宫颈癌放疗后复发了不是不可以手术,这是一个误区,希望大家能抓住机会积极手术治疗 本文系姜智医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
卵巢癌是女性患者常见的疾病,但由于卵巢癌的早期症状非常不典型,经常错失了最佳早期发现的时机。早期患者常常觉得腹胀、消化不良,经常是多次辗转就诊于消化科和中医科。而在这样的检查治疗中症状得不到缓解,甚至于症状越来越严重,出现了腹水。而这时候有些患者仍然会想不到去检查一下妇科,而是继续检查肝的疾病、胃肠的疾病、结核等等。大家都知道一个疾病的治疗效果是否好与该疾病的期别有很大的关系,因此摆在大家面前的问题就是如何早期来发现自己是否患有了卵巢癌。早期的发现是一个世界性的难题,但大家可以根据以下一些情况去做到尽可能的早发现。 1、作为女性,一定要做好每年的妇科体检。由于女性器官都处于人体的最深处,所以症状出现都会比较晚。那么请大家不要再说“我妇科都很好,我怕做检查”!只要每年一次的血肿瘤指标检测、阴道B超和妇科检查,就可以把这个疾病在症状出现前就发现了。 2、如果你的直系亲属有乳腺癌、卵巢癌、胃癌、肠癌和子宫内膜癌这些家族史,那么在35岁后就做一个有关这方面的遗传基因的检测;也请把体检缩减为半年一次的检查。 3、如果出现了腹胀、胃部不适等无法缓解的持续症状时,一定要去做有关妇科肿瘤的筛查:血肿瘤指标、阴道B超和妇科检查,尤其是需要做三合诊(肛查),这样就可能能早期发现问题。 作为卵巢癌的治疗,早期发现是关键,而发现后的规范治疗又是更重要的事。因为卵巢癌一旦治疗不成功可能就会出现耐药。这将在后续的话题中展开。 本文系姜智医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
1 提高食欲 化疗期间的病人需要更多的营养,但是化疗药物常让人食欲不振。可以喝点酸奶、蔬菜汤,吃一些口味重一些的食物。让食物口味重一些、辣一些,可能会增进食欲。化疗期间除非特殊药物需要避免辛辣刺激性食物外,可以少量进食辣的食物。建议多吃能提高食欲且不引起不适的食物。 2 让食物更可口 化疗会损伤味蕾,让一些食物味道变的怪怪的,白开水也会让你觉得难以下咽。这时候,就要想办法让食物变得更可口一些,比如可以在白开水里加上一些柠檬。如果你受不了瘦肉的味道,可以多吃鸡蛋、鱼肉、喝点脱脂牛奶之类的来补充蛋白质。 3 缓解口腔溃疡 化疗期间,免疫力会降低,有些病人会出现口腔溃疡。想促进口腔溃疡的愈合,应该避免饮酒、吃辛辣、过热的刺激性食物。多喝水、用淡盐水漱口都会对溃疡愈合有帮助。 4 如何减轻恶心 姜糖、薄荷糖或者姜茶都有助于减轻恶心。吃稍凉一些的食物比热的食物能减轻恶心。此外还要避免油腻的、油炸的食物。呕吐时尽量避免大量饮用液体食物。 5 少吃多餐多活动 在化疗期间,少吃多餐更利于食物营养的吸收,而且能减轻恶心呕吐的症状。多活动能促进肠道蠕动、减少呕吐。 6 改善便秘 多喝水是对抗便秘的好办法。你之前吃各种高纤维素的食物比较少的话,要开始多吃含纤维素高的蔬菜水果,不过不能着急,要慢慢调整饮食结构。同时适当地做一些运动,比如散步之类的,对胃肠蠕动也有帮助,可以对抗便秘。 7 对抗腹泻 当你出现拉肚子的时候,要少吃或者不吃油腻的食物及油炸食品。同时,要少喝咖啡、有糖饮料、调酒、果汁等,各种沙拉、生食也要少吃。可以多喝点粥,多吃点土豆、南瓜等。 8 避免脱水 化疗引起的腹泻和呕吐可能会导致脱水。当出现以下情况时提示你可能有轻度的脱水:口干或觉得嘴里很黏、眼窝凹陷、尿少或者尿的颜色很深、泪液减少。避免脱水最重要的方法就是喝水,不要等渴了才想起来喝水。 9 咨询营养师 一个专业的营养师可以在如何选择、搭配食材,平衡各种营养素的摄入量方面给你有用的建议,解决你在化疗时遇到的各种饮食问题。 10 写个饮食日记 记下你吃了什么东西,吃完之后有没有不舒服。这样可以帮助你还有营养师更好的判断是哪些食物让你不舒服,可以更好的调理饮食。
卵巢癌患者们最害怕的就是复发,在每次的复查时最怕看见的就是指标CA125的升高。面对检查结果出来,CA125升高了,意味着复发的可能。这时候的病人是最矛盾的,害怕再一次的治疗,又害怕耽误了病情。所以大家也就最关心下一步怎么办。CA125升高就要立刻进入再治疗吗?CA125的升高,如果进行性的升高,这时候考虑复发的可能性很大,需要详细了解病情症状,进行妇科检查等体格检查和一系列的影像学检查,希望可以找到复发病灶的客观证据。 如果CA125升高了,而没有客观证据找到复发病灶,这时候叫做“生化复发阶段”,只是癌细胞在迅速生长状态。 如果CA125升高了、同时查体等检查发现了复发病灶,这时候的复发是真正的复发,癌细胞已经种植成瘤了。 看到这里,你们可能会想:既然是这样,我们在CA125升高时,癌细胞在生长还没有长成瘤时就开始杀死它、不让它长成瘤子,这样是不是更好? 答案是否定的。 为什么呢?我用一个病例为例。她是两年前的卵巢癌,复查肿瘤指标时CA125在升高了,而妇科检查和常规的影像学检查都没有发现异常。如果这时候病人开始要治疗,那么根据指南我们会选择金典方案“紫杉醇+铂类”的化疗方案。这个患者我们让她继续观察,注意会出现什么不舒服,然后针对性的再继续检查。一个月后患者出现了头痛。于是再增加做了脑部磁共振检查发现了脑部转移。因此我们给她的治疗就是脑部的放疗加化疗,化疗药物改为能通过血脑屏障的白蛋白紫杉醇。对比一个月前后的治疗方案就可以看出两种治疗的不一样。 同样我们也曾经见过一例患者也是因为CA125升高,没有找到病灶,患者坚决要求积极化疗。于是在化疗四个疗程后指标仍然不满意。患者这时候出现有耳鸣,当时分析考虑可能是化疗药物的副作用,也可能是脑部有问题。患者认为不严重,不愿意做磁共振。继续换方案化疗了两个疗程后仍然觉得效果不好。这时候反复劝说患者做磁共振检查发现脑部有病灶。这时候才开始了真正的治疗,重新选择能进入脑部循环的抗肿瘤药物和放疗。 对比两个病例,我们可以看到等待明确病灶后再治疗能够做到更“有的放矢”针对性治疗,既能提高治疗效果,也能减少患者不必要的化疗疗程。 总结:对于只有CA125升高的、怀疑复发的卵巢癌,我个人建议等待、进一步密切随访,尽可能的找到问题的所在,然后有针对性地进行治疗。本文系姜智医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
早期宫颈癌的治疗既往认为腹腔镜微创手术可以替代开腹根治性子宫切除术,与开腹手术相比,微创手术失血量更少,住院时间更短,并发症发生率更低。对于患者更看重的是腹部没有长长的手术疤痕,因此患者经常要求行腹腔镜微创手术。 最近在2019年3月19号在美国召开的SGO会议中一项关于LRH-ESCC的大型随机III期临床试验结果表明,相对于开腹手术,在早期宫颈癌的治疗中应用腹腔镜微创手术后其复发率与死亡率更高。ESCC接受腹腔镜微创手术治疗的患者,疾病复发的可能性是开腹手术组的4倍,死于肿瘤的可能性是开腹手术组的6.6倍。而对于IB期的宫颈癌的治疗中腹腔镜微创手术比开腹组的局部复发率增加了30%。 基于现有的高质量证据,应将开腹手术行宫颈癌根治性切除手术作为IA2-IB1期宫颈癌的标准治疗方式,如果患者仍坚持行腹腔镜微创手术,应适当引导患者做出明智的决策。
卵巢癌传统的治疗方式是手术治疗和化疗。患者从诊断为卵巢癌就开始了漫长的抗癌长征:手术、化疗;复发,再手术、化疗;然后再复发……慢慢的患者越来越频繁地治疗、越来越害怕治疗;治疗效果也越来越不好,能用的药物也越来越少…… 摆在医生和患者面前都是一样的问题,我们有没有办法可以减少复发吗?或者我们有没有办法推迟复发?能不能让复发一直超过六个月、不要变成耐药?……而2019年在美国举办的ASCO会议中公布的一项回顾性研究报告揭示有56%的卵巢癌患者在经历了一次次复发后最后都出现了半年以内的复发、发生耐药。 我们需要寻找一种方法来延缓肿瘤的复发、延长无铂化疗间期、延缓耐药的发生。 自2016年开始越来越多的证据证实了PARPi药物可以达到这种效果,因此提出了维持治疗的概念,也提出了卵巢癌的优化管理,并一再写入了NCCN的指南中。 这是一种思维模式的转变。在我的临床工作中和病人及家属谈到这方面的治疗,经常遇到患者咨询我怎样可以让我不要复发。而在推荐维持治疗时患者又提出了这样的结论:那等我再复发的时候再用这个药吧…… 另外也经常看到有病人拿着复发肿瘤的CT等资料来咨询我,对我说:外院的医生让吃PARP抑制剂靶向药治疗,可以替代手术和化疗。 当然也有从外院治疗的患者来门诊咨询我时说:我复发了、已经耐药了,我的医生给我用了最新的靶向药物PARP抑制药也没有用。我该怎么办? 这就是对维持治疗的一些误解。目前所有的证据只能提示PARP抑制药是作为维持治疗,尚没有证据说可以替代化疗。 而维持治疗的概念也不是同于手术和化疗,不是说复发了治疗。用一个简单的打比方解释一下维持治疗吧。 好比:女人希望能延缓衰老、永远保持年轻。这是一个美好的愿望,但并不现实。即使这样,女人仍然可以买一系列的护肤品和去美容院做保养来延缓皮肤衰老。通过保养确实延缓了衰老,比不保养的同龄人年轻;但皮肤仍然会慢慢地松弛、出现皱纹、眼袋等等。一旦严重了,那就需要去做整形手术去除皱纹、眼袋等等让自己再变得年轻一些。 那女人是不是可以不做任何保养,等到老了直接去做整形手术呢?回答是肯定的,但有些方面的老化是无法完全通过整形解决的,比如皮肤毛孔粗大了等等。 我们目前传统的手术化疗就好比女人的整形手术,而维持治疗就好比平常皮肤的保养。只有在没有出现问题时保养、出现问题时整形才能让自己比同龄人显得更年轻。同样的,只有手术化疗达到了完全缓解或部分缓解时用维持治疗才有可能延缓病情的进展。不能将维持治疗作为手术化疗都无法解决问题时的治疗。维持治疗是希望用这个药物把目前好的治疗效果维持下去。最适当的时机应该选择化疗敏感时治疗达到完全缓解时(最好是无瘤状态时),将这种状态延长下去。 理解了这个概念就会明白不该等肿瘤再复发长出来才开始维持治疗、不该把维持治疗当作最后的赌注。 维持治疗是让我们患者争取维持最好状态的治疗。这是肿瘤治疗模式的转变
随着腹腔镜微创手术进入老百姓的生活中,尤其是爱美的女性,越来越多的会选择用腹腔镜微创手术来治疗卵巢肿瘤。我想问一句:你们真的了解腹腔镜手术吗?你们做好选择了吗? 大于5厘米的卵巢肿瘤如何从微创的孔里拿出来腹腔镜微创手术,在肚子上只留下很小的孔,甚至于单孔腹腔镜可能术后很难找到手术疤痕。这点对于年轻、爱美的女性来说真的是诱惑不小。可是,你有没有想过你的卵巢肿瘤大于5cm的时候,这个肿瘤怎样从那么小的孔里拿出来? 我在门诊时问病人这个问题时,病人经常一脸懵的状态,有的病人是直接回答说没想过,更多的病人会问为什么医生没有告诉我瘤子需要弄破(碎)了拿出来啊 可这是一个常识啊,一个7、8cm大小,甚至于更大的肿瘤,怎么可能完整的从5cm大小的口拿出来呢 如果卵巢肿瘤是恶性的,剥破了拿出来会怎么样我经常和病人说的一句话就是:你想好了最坏的结果了吗?如果做好了承担最坏结果的心理准备,那么你就选择这个方案 卵巢肿瘤,根据B超、肿瘤指标等等,都无法做到百分比的确定良性和恶性。虽然说恶性的可能性不大,但万一是恶性的,肿瘤剥破了,那么即使是很早期的卵巢上皮性癌,也由Ia期变成了Ic期,也就可能由一个不需要术后化疗的病人变成了需要补充化疗的病人。 如果是这样,你还会想用化疗(呕吐、头发脱落等等代价)来换一个美丽的肚皮(没有手术疤痕的肚皮)吗? 这还是小问题。最可怕的是如果腹腔镜手术造成了肿瘤的播散,从Ia期变成了IIIc期,可能需要用生命的代价来承担腹腔镜手术,你还愿意吗? 这不是危言耸听。看看下面这些图片吧。这是一个发现卵巢囊肿两年多的病人,结合肿瘤指标和B超考虑是良性肿瘤,于是当地医院告诉病人是小手术,腔镜下把肿瘤剥掉就可以了。结果手术中快速病理提示卵巢黏液性癌。于是继续腔镜下做了分期手术,术后病理提示I期。因为剥除手术,需术后补充化疗。化疗一疗程后患者到我门诊咨询,同意行腹腔镜下置管腹腔热灌注化疗。我们用原脐部穿刺口做了小切口,置入单孔装置,放入镜头探查腹腔。令人吃惊的是腹腔镜下显示腹腔内到处转移,膈顶、胃小网膜囊、胃下方、脾窝处大网膜、手术后粘连带及原腹腔镜穿刺口部位全是种植灶 后续我们转开腹进行了彻底的探查及减瘤手术。手术后病理也证实了所切除病灶都是转移,尤其是原腹腔镜穿刺口部位也都是转移。 这样病人就因为一个腹腔镜手术,为了所谓的微创,造成了肿瘤的播散、病情的进展,这是个惨痛的教训。 请慎选腹腔镜手术剥除卵巢肿瘤这不是一个单个的病例。过去只有CT和阅读外院的医疗文书(如出院小结、手术记录等)来判断外院手术后病人的病情,但由于CT无法都检出那些粟粒样病灶而造成漏诊。随着病人越来越多的接受热灌注化疗,外院腔镜手术后转入我院再探查发现问题的病人也越来越多。这可能是为什么会有一些早期患者在外院治疗效果不好的原因之一吧。 以此病例为戒,请患者和基层医院的医生们都慎选腹腔镜手术来剥除卵巢肿瘤吧,毕竟需要付出的代价太大,为了没有腹部上的一个疤痕不值得付出生命和金钱的代价。